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無料ヒーリングお申し込み
お名前 ※ お申し込み本人様
ふりがな ※
現住所 ※
電話番号 ※ 例：0452731111 ← 045-273-1111
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Ｅ−Ｍａｉｌ ※ （間違いがあった場合は返信できませんのでご確認を）
年齢 ※
生年月日 ※ 例：19701224 ← 1970年12月24日
出生時間 例：15時23分 （24時間制で）
性別 ※ 男性 女性
ご病気の方の情報
お名前 ※ お申し込み本人様
ふりがな ※
現住所 ※
年齢 ※
生年月日 ※ 例：19701224 ← 1970年12月24日
出生時間 例：15時23分 （24時間制で）
性別 ※ 男性 女性
お申し込みの方との関係
■病歴を明記ください。
■現在の状況
■ご相談、お知らせ等あれば明記ください。
ご病気について認知している方 ※
（お申し込みされている方により、以下のいずれかを選択してチェックを入れて下さい。）
・患者さん本人がお申し込みされている場合（以下の２つのうち、いずれかにチェックを入れて下さい。）
ご家族の方々は、あなたの病気について認知している。
ご家族はあなたの病気のことについて、全く知らされていない。
写真の送付をお願いできますか？
・ご家族の方がお申し込みされている場合
患者さん本人は、自分の病気について認知している。
患者さん本人は、自分の病気のことについて全く知らされていない。
写真の送付をお願いできますか？
ありがとうございました＾＾検討をさせて頂いた上で返信をさせて頂きます＾＾
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入力した内容をもう一度ご確認の上、送信ボタンを押して下さい。
よくよくお考えの上お申し込みをされますよう宜しくお願い致します。
少しでも皆様にお力添えができれば幸いに思います。
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